Menopausia
El climaterio es la etapa de la vida de la mujer en la que termina el periodo reproductivo asociada a la disminución fisiológica de las funciones ováricas tanto gametogénicas (formación de óvulos), como esteroidogénicas (producción de estrógenos, progesterona y otras hormonas sexuales). A este periodo llegan cada vez mayor número de personas debido a que la esperanza de vida se ha incrementado. La pérdida de la fertilidad por la falla ovárica, es un acontecimiento que marca la vida de la mujer, que la vive en la misma época del alejamiento de los hijos, primeros fallecimientos de parientes y amigos de su generación y aparición de enfermedades crónicas.
La menopausia se define como el último periodo menstrual, confirmado por 12 meses consecutivos de ausencia de mestruacion sin una causa patológica obvia. En México se presenta en promedio entre los 48 y 50 años de edad. (2,4)
La disminución de estrógenos es el punto de origen de las alteraciones hormonales encontradas en el climaterio, Aún después de la menopausia el ovario produce cantidades mínimas de estrógenos en forma variable, por lo que cada mujer presentará distintos ritmos y grados de declinación.
La perimenopausia o transición a la menopausia es la etapa en que se inicia el deterioro de la función ovárica en la mujer. Se caracteriza por presentar una gran variación de su sintomatología, que también es reflejo de cambios en la secreción hormonal. Su inicio ocurre tres a cinco años antes de la menopausia y concluye un año después de la misma.
Al principio existe un acortamiento de los ciclos, con existencia de ovulación. Posteriormente los ciclos cortos alternan con ciclos más largos en los que la ovulación se retrasa, y progresivamente la incidencia de ovulación disminuye hasta desaparecer.
La declinación de la fertilidad no sólo se observa como disminución de la tasa de fertilidad mensual, sino también con aumento de la tasa de aborto espontáneo; es decir, de 10% antes de los 30 años a 45-50% a los 45 años de edad.
El déficit de estrógenos afecta al sistema reproductivo y neurovegetativo. Produce sofocos, sudoraciones, alteraciones del sueño, fatiga, afecta también a la piel, los músculos y al sistema esquelético, con mayor impacto en calidad de hueso ya que los estrógenos es uno de los principales ihibidores endógenos de resorción ósea, produce tendencia a la obesidad con acumulación de grasa a nivel abdominal, generando alteración de la imagen corporal, a nivel cardiovascular se pierde el efecto protector sobre perfil de lípidos ya que los estrógenos mejoran la eliminación o catabolismo de lipoproteínas de baja densidad y triglicéridos e incremento lipropoteinas de alta densidad, determinantes del riesgo cardiovascular.
A nivel sistema nervioso central disminuye la actividad colinérgica ya que en el se encuentras receptores estrogénicos y androgénicos lo que traducen una menor liberación de catecolaminas ( dopamina, adrenalina, noradrenalina) que están relacionados con estados depresivos y esquizoides, a corto, medio y largo plazo que afectan del 31 al 53% de las pacientes menopáusicas.
Los niveles bajos de estrógenos causan atrofia genital. Los síntomas sexuales genitales son más frecuentes en mujeres con niveles de estrógenos <50 pg/mL. La disminución de estrógenos va a producir variaciones en la fisiología del acto sexual en cada una de sus fases: excitación, meseta, orgasmo y resolución. La atrofia de la vagina reduce su longitud y anchura casi a la mitad. Disminuye enormemente su elasticidad. Existen cambios en la flora vaginal que disminuyen la producción de PH. Todo esto conlleva a prurito vaginal, dolor durante la actividad sexual y aumento en las tasas de infección, a su vez se incrementa la pérdida de soporte por los ligamentos pélvicos, que se traduce en incontinencia urinaria de esfuerzo y prolapso de útero y/o vejiga.
El efecto de la ausencia de estrógenos genera en efecto global en la mujer que afecta su calidad de vida, la terapia hormonal durante la menopausia, revierte en gran medida estos cambios, hoy en día se cuentan con gran numero de medicamentos y alternativas que hacen mas llevadera esta época difícil para la gran mayoría de las mujeres,
La terapia hormonal en la menopausia no es un tratamiento sustitutivo, solo es la dosis hormonal mínima efectiva para reducción de los síntomas antes mencionados, comparados con la dosis anticonceptiva esta es 5 veces menor, la principal indicación de terapia hormonal es síntomas vasomotores moderados a severos, y su vía de aplicación y dosis y tipo de medicamento depende de los síntomas, y efecto metabólicos presenten en la paciente, siendo de esta una terapia individualizada para cada una de ellas.
A nivel del tejido mamario, el descenso de estrógenos causa disminución del contenido graso en las mamas, disminución de la sensibilidad y erección del pezón durante la excitación sexual, disminución en la sensibilidad táctil, lo cual requiere de mayor estimulación en la actividad sexual.
No hay que olvidar que el sistema nervioso central (SNC) tiene receptores estrogénicos alfa y beta y receptores androgénicos.
El hipoestrogenismo produce una disminución de la actividad colinérgica, lo que origina una disminución de la síntesis de acetilcolina, al igual que una menor liberación de catecolaminas (dopamina, adrenalina y noradrenalina), que puede estar en relación con estados depresivos y esquizoides.
Igualmente decrece la concentración de serotonina, disminuye la actividad del ácido gamma aminobutírico (GABA) y decrece la actividad de sus receptores. Asimismo, el hipoestrogenismo es el responsable de una disminución de neuropéptidos, como las endorfinas, que además de intervenir en ciertos procesos del comportamiento, la termorregulación y la analgesia, tienen otros múltiples efectos neuroendocrinos. (32)
Como consecuencia de estas carencias se van a producir una serie de síntomas disfóricos a corto, medio y largo plazo que afectan del 31 al 53% de las pacientes menopáusicas. Los factores de riesgo asociados con la depresión en la menopausia son: antecedentes de depresión, disforias relacionadas con anticoncepción oral, disforias relacionadas con el síndrome premenstrual, depresión posparto, responsabilidad de cuidar a otras personas a su cargo, bajo nivel educacional.
Todos estos cambios psíquicos o psiquiátricos, que muchas veces requieren tratamiento, repercuten muy negativamente en la actividad sexual de las mujeres posmenopáusicas que las presentan y pueden ser el único origen de disfunción sexual.
La terapia de reemplazo hormonal mejora las disfunciones sexuales, entre otras razones porque mejora toda la sintomatología psíquica produciendo un estado de bienestar global. (32)
Los niveles disminuidos de testosterona biodisponible causan disminución de la sensación de bienestar, fatiga persistente, disminución de la libido, de la rec, lo cual aumenta los desórdenes sexuales en las mujeres posmenopáusicas.
Los cambios en los niveles de estrógenos y andrógenos endógenos se relacionan a los cambios en la función sexual, en especial en mujeres con menopausia quirúrgica (6). El riesgo de HSDD es mayor en estas mujeres, probablemente por el cese abrupto de niveles circulantes de 17 b estradiol y testosterona. Se ha encontrado que más que las modificaciones hormonales en la menopausia, la función sexual previa, los cambios en la pareja y los sentimientos hacia la pareja dictan la respuesta sexual (32).
La mayor educación de las mujeres y la estabilidad de la pareja son factores que disminuyen el riesgo de disfunción sexual.
La edad media puede producir estrés psicosocial significativo para algunas mujeres que aceptan de manera negativa la perdida de la juventud y la función reproductiva. Además son comunes cambios en el núcleo familiar, como la separación de los hijos que inician su propia vida, el cuidado de los padres enfermos, la pérdida de la pareja por enfermedad o divorcio y variaciones en la vida profesional como un cambio en el trabajo, perder el trabajo o la necesidad de iniciar a trabajar. Algunas personas pueden sentirse menos “sexual” por cambios en su apariencia física, por temor a incontinencia urinaria o fecal durante el acto sexual (32).
Cuando la menopausia es por falla ovárica prematura (FOP), también hay se afecta la función sexual. Se ha encontrado riesgo aumentado de disfunción sexual en pacientes con FOP (OR 2.78 p <0.05). En la evaluación con IFSF presentan puntaje total ≤ 26.55 en 62.1% de las mujeres en comparación con 37.8% de las mujeres del grupo control. Excepto en el deseo, suelen tener puntajes más bajos en los demás dominios las pacientes de FOP. (32).
También se han encontrado puntajes bajos en el IFSF en pacientes sobrevivientes de cáncer, con una media de 18.11 para cáncer ginecológico y 19.58 para cáncer de mama. Un 78.44% de las pacientes con cáncer ginecológico tuvieron disfunción sexual en este estudio italiano (32).
Transición a la menopausia (TM): Inicia con variaciones en la duración del ciclo menstrual y un incremento de la Hormona Folículo Estimulante (FSH), sin incremento de la Hormona Luteinizante (LH), termina con el último período menstrual, confirmado solo cuando han transcurrido 12 meses de ausencia menstrual.(4,5)
TM temprana (etapa -2): Los ciclos menstruales previamente regulares, se tornan
variables en duración y periodicidad por un período de 7 días o más. Se caracterizan
por niveles de FSH elevados pero variables en la fase folicular temprana, niveles bajos
de hormona antimuleriana (AMH) y de cuantificación de folículos antrales (AFC).
TM tardía (etapa -1): Etapa marcada por aparición de amenorrea de 60 días o más,
ciclos de duración variable, la FSH se eleva a veces en rango de menopausia y en
ocasiones dentro de niveles reproductivos, se cuantificó en 25 IU/L en muestras séricas
de una población tomada al azar y en etapa de transición tardía.
Autor: Dra. Cristal Cabrera Sánchez.